Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI LUOGO E DATA DI NASCITA


(Art. 46 - lettera a - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

 

Il Sottoscritto [cognome/nome]


nato a   prov. il
residente a
 prov. inn         

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art.
46 D.P.R. n. 445/2000.
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96.

 

DICHIARA

di essere nato a     il         


Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

 

DATA

 

 _________________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, n deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.