Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI QUALITA' DI VIVENZA A CARICO


(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il Sottoscritto [Cognome/Nome]

nato a   prov. il
residente a
 prov. inn



consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art.
46 D.P.R. n. 445/2000.
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96.

 

DICHIARA
DI AVERE LA QUALITA' DI VIVERE A CARICO DI:

nato a (prov. il residente a  prov. inn
avente il seguente rapporto di parentela:


Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

 

data

 

______________________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, n deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.